Закрытый пневмоторакс – симптомы, лечение и первая помощь

Причины клапанного пневмоторакса

Различают два вида клапанного пневмоторакса – травматический (более часто возникающий) и спонтанный (наблюдающийся реже). В первом случае нарушается целостность грудной стенки и плевры, во втором – плевры, легочной ткани и бронхов. Травматический клапанный пневмоторакс – это последствие проникающего ранения грудной клетки (сквозного нарушения ее целостности).

Травматическими причинами, ведущими к развитию клапанного пневмоторакса, являются:

• медицинские процедуры (обычно инвазивные – то есть, связанные с проникновением в ткани);
• травмирование наружными (немедицинскими) травматическими агентами.

Медицинские манипуляции-провокаторы бывают диагностические и лечебные. Само по себе их выполнение не должно приводить к возникновению описываемого нарушения, так как методики выверены и усовершенствованы. Почему же в таком случае они заканчиваются возникновением клапанного пневмоторакса? Причин несколько – основными являются неопытность медицинского персонала, неаккуратное проведение манипуляции, технические затруднения и тяжелое состояние пациента, из-за которого медицинскую помощь необходимо оказывать быстрее, чем обычно, а из-за этого повышается риск травматизации, которая, в свою очередь, ведет к развитию клапанного пневмоторакса.

Диагностические манипуляции редко приводят к возникновению клапанного пневмоторакса. Обычно это:

• плевральная пункция;
• биопсия;
• торакоскопия.

Чаще клапанный пневмоторакс возникает при проведении лечебных манипуляций – в частности, при проведении закрытого массажа сердца (его показано делать интенсивно, но издержкой являются переломы ребер, отломки которых ранят грудную стенку, а это создает предпосылки для возникновения клапанного пневмоторакса).

Наиболее частой причиной возникновения описываемого нарушения являются внешние травмы (те, которые не связаны с выполнением медицинских манипуляций) – резаные, рваные, рубленые, пулевые и осколочные. Обычно их диагностируют во время социальных потрясений – войн, революций, восстаний. Но они могут возникать и в мирное время – в дорожно-транспортных происшествиях, во время промышленных катастроф, природных катаклизм, а также из-за преднамеренного нанесения ранений человеком человеку.

Риск возникновения травмы грудной клетки и, как результат, клапанного пневмоторакса, возрастает, если на человека действуют определенные факторы, на фоне которых прочность тканей уменьшается, и травмирующая сила может быть меньше, чем обычно, чтобы ранить грудную стенку. Это такие факторы, как:

• злокачественные новообразования;
• врожденные патологии развития – обычно это дисплазии (неправильное развитие тканей);
• эндокринные и обменные болезни – чаще всего сахарный диабет (нарушение метаболизма углеводов из-за нехватки инсулина);
• вредные привычки – курение, употребление алкогольных напитков и наркотических веществ;
• радиоактивное облучение.

Спонтанный клапанный пневмоторакс возникает в основном на фоне таких заболеваний, как:

• кавернозный туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза, при котором в их паренхиме возникают каверны (полости с детритом – распавшейся легочной тканью);
• абсцедирующая пневмония – воспаление легких, сопровождающееся формированием гнойников в легочной паренхиме;
• астматический бронхит – воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, которое сопровождается нарушением их проходимости;
• бронхиальная астма – патология бронхов, при которой их проходимость нарушается, возникают приступы удушья;
• буллезная эмфизема – образование в легочной паренхиме отдельных участков повышенной воздушности

и другие.

Пневмоторакс: симптомы развития патологии

Любая разновидность такого заболевания, как пневмоторакс, дает о себе знать благодаря сильным болям в области груди. При этом болезненные ощущения также могут возникать и в шее, и в верхней части брюшной области. Обычно дискомфорт в этих областях возникает при выполнении физических упражнений, а иногда и просто во время процесса дыхания. Болезнь обязательно будет стремительно развиваться. Поэтому болевые ощущения с каждым днем будут становиться все сильнее и сильнее. Далее будет присутствовать чувство скованности в районе легких, а также постоянная нехватка воздуха. Такие симптомы возникают в результате повышения тургора в плевральной области, а при сжатии легких. У пациента появляется отдышка, а дыхание становится поверхностным. Такое дыхание не приносит облегчения, а только усугубляет всю картину.

Пневмоторакс (что это такое, вы можете прочитать в этой статье) приводит к сильной нехватке человеческому организму кислорода. В результате этого кожа становится чрезмерно бледной, пульс учащается, и у пациента наблюдается очень сильная потливость тела.

Причины закрытого пневмоторакса

В большинстве случаев к возникновению закрытого пневмоторакса приводит разрыв субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких. На втором месте по частоте причин называются хронические бронхо-легочные заболевания: ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, стафилококковая деструкция легкого, пневмосклероз, муковисцидоз, пороки развития легких и др. В этих случаях происходит надрыв плевральных сращений или одиночных альвеол. Надрыв булл или спаек может быть спровоцирован физическим напряжением, натуживанием, кашлем или просто форсированным дыханием, однако нередко возникает в состоянии покоя.

Травматический пневмоторакс, как правило, является следствием закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся переломом ребер, разрывом легкого. К этой же группе иногда относят ятрогенный закрытый пневмоторакс, развивающийся при нарушении методики проведения плевральной пункции, трансторакальной тонкоигольной биопсии плевры, трансбронхиальной биопсии легкого, постановки подключичного катетера; баротравму при ИВЛ, сердечно-легочной реанимации. Наложение искусственного закрытого пневмоторакса (оперативная коллапсотерапия) используется как способ лечения кавернозного туберкулеза легких.

К развитию патологии предрасполагают: недоношенность (недоразвитие плевры, клетчатки средостения, соединительной ткани, бронхо-альвеолярных путей), пристрастие к курению, соединительнотканные дисплазии, отягощенная наследственность.

При закрытом пневмотораксе воздух входит в плевральную полость в момент травмы или повреждения легкого. При отсутствии клапанного механизма дефект в легочной ткани быстро закрывается, количество воздуха в плевральной полости не увеличивается, давление в ней не превышает атмосферное, флотация средостения отсутствует. Напряженный пневмоторакс, являющийся осложнением клапанного пневмоторакса, по своему механизму может рассматриваться как закрытый. Вначале происходит поступательное нагнетание воздуха в плевральную полость через раневой канал в грудной стенке (наружный клапанный пневмоторакс) или поврежденные крупные бронхи (внутренний клапанный пневмоторакс). По мере увеличения количества воздуха и давления в плевральной полости раневой дефект спадается, что знаменует собой развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае наблюдается дислокация структур средостения, сдавление ВПВ, жизнеугрожающие расстройства дыхания и кровообращения.

Пневмоторакс операция

В ситуации, когда в плевральной полости находится большое количество воздуха, больному показано проведение малого оперативного вмешательства – установление дренажа в плевральной полости с применением аппарата Боброва для осуществления пассивной аспирации. Данное оперативное пособие не требует специфической подготовки больного и может быть выполнено даже на догоспитальном этапе врачом «скорой помощи» по медицинским показаниям.

Данная манипуляция осуществляется в позиции «сидя» под местным обезболиванием с применением 0,5 % раствора Новокаина в количестве 20 мл подкожно в проекции второго межреберья по среднеключичной линии. После адекватной анестезии хирург выполняет разрез поверхностных мягких тканей и вводит специальный медицинский инструмент «троакар», с помощью которого в плевральную полость вставляется дренаж с фиксацией коже. На качество аспирации воздуха в значительной степени оказывает влияние диаметр выбранной дренажной трубки. Так, в ситуации, когда имеет место травматический пневмоторакс, следует отдавать предпочтение дренажной трубке большего диаметра. Конец дренажной трубки опускается в банку Боброва, тем самым обеспечивая пассивную аспирацию. В ситуации, когда пассивная аспирация оказывается неэффективной, целесообразно использовать вакуум-аспиратор для отсасывания воздуха из плевральной полости.

При осуществлении дренирования плевральной полости необходимо четко соблюдать все правила ее выполнения, так как данная манипуляция имеет широкий спектр возможных осложнений (подкожная и межмышечная эмфизема, пенетрация в сердце и легкие, и инфицирование плевральной полости). В качестве санации плевральной полости используется интраплевральное введение анестетиков. Показанием для удаления плеврального дренажа является полное расправление легочной ткани и отсутствие признаков наличия свободного газа в плевральной полости, подтвержденное рентгенографией.

Если у больного наблюдаются признаки травматического пневмоторакса, сопровождающегося обширным повреждением легочной ткани, ему показано срочное оперативное вмешательство, которое подразумевает ушивание дефекта легочной ткани, остановку кровотечения, послойное ушивание мягких тканей грудной клетки и обязательное установление дренажной трубки.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс является обоснованием для проведения больному диагностической и лечебной видеотораскопии, во время которой пациенту через эндоскопический доступ вводится торакоскоп, позволяющий визуализировать наличие легочных булл с последующим их удалением.

К основным задачам оперативного метода лечения пневмоторакса относятся: резекция имеющихся буллезных изменений в легких, выполнение плевродеза. Для применения хирургического вмешательства должно быть четкое обоснование. Так, абсолютными показаниями для применения обширной торакотомии являются: отсутствие эффекта от консервативного лечения и применения дренирования плевральной полости в течение семи дней, признаки двухстороннего спонтанного пневмоторакса, возникновение спонтанного гемопневмоторакса, рецидивирующее течение пневмоторакса даже после применения химического плевродеза, возникновение пневмоторакса, как профессионального заболевания у дайверов.

В реабилитационном периоде после хирургического лечения больной должен придерживаться строго режима в отношении отказа от курения, избегания избыточной физической активности и отказа от полетов на самолете в течение 1 месяца.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – рентгенография органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают ЭКГ.

Классификация пневмоторакса зависит от причин и травмы

Пневмоторакс может быть разделен на различные категории, в зависимости от того, что его вызвало, и как проявляется.

В зависимости от того, что спровоцировало развитие пневмоторакса:

• Спонтанный: возникает спонтанно, без какой-либо травмы. Может быть врожденным или вызван болезнью. Имеет рецидивирующей характер, то есть после первого раза существует 50% шанс, что приступ повторится снова.
• Травматический: причиной является физическая травма, которая вызывает проникновение воздуха в плевральную полость.

В отношении спонтанного пневмоторакса можно провести дополнительное деление:

• Первичный: также называется примитивным или идиопатическим, возникает спонтанно, без наличия заболевания или травмы. Вызван разрывом небольших пузырьков воздуха, которые могут находиться между плевральной полостью и легкими. Как правило, происходит спонтанное исцеление в течение 10 дней. Пациент может не испытывать никаких симптомов или чувствовать небольшой «укол» в момент разрыва пузырька воздуха. Поражает в основном лиц мужского пола, в возрасте от 18 до 40 лет.
• Вторичный: этот пневмоторакс развивается в результате некоторых заболеваний дыхательных путей, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, некоторые опухоли легких, муковисцидоз, интерстициальные заболевания легких и заболевания соединительной ткани.
• Пневмоторакс новорожденных: бывает вызван такими заболеваниями, как респираторный дистресс-синдром или синдром аспирация мекония. Протекает бессимптомно и, следовательно, представляет собой потенциально смертельную угрозу для ребенка.

В зависимости от локализации мы можем отличить два вида пневмоторакса:

• Апикальный: возникает на верхушке легких и не включает в себя другие части паренхимы легких. Часто связан со спонтанным идиопатическим пневмотораксом.
• Двусторонний синхронный: возникает одновременно на обоих легких.

Существует и другие классификации пневоторакса, основанные на различных параметрах:

• Гипертонический: одна из наиболее тяжелых форм пневмоторакса. Связан с постоянным попаданием воздуха в плевральную полость без возможности выхода этого воздуха. Давление в плевральной полости постоянно растет, что приводит к коллапсу легких и дыхательной недостаточности.
• Ятрогенный: вызван медицинскими процедурами, такими как пункция при размещении центрального венозного катетера или выполнении биопсии плевры. Может возникать после плевроцентоза или после хирургического вмешательства.
• Открытый: возникает, когда существует связь между внешней средой и плевральной полостью, например, после физической или механической травмы. Это ведёт к непрерывному скоплению воздуха и давление внутри плевральной полости становится равным атмосферному.
• Закрытый: определяется небольшим накоплением воздуха в плевральной полости, без связи с внешней средой. Называется также частичным пневмотораксом, так как давление в плевральной полости остается ниже, чем атмосферное.
• Гемоторакс: возникает, когда в плевральную полость попадает кровь. Это может быть вызвано травмой. Его тяжесть коррелирует с объемом скопившейся крови.
• Менструальный: это тип пневмоторакса, который возникает в результате эндометриоза, и обычно происходит во время менструального цикла или в течение 72 часов после начала менструации.
• Терапевтический: тип пневмоторакс, который случается у больных туберкулезом, когда целенаправленно разрушают туберкулезную полость, чтобы процесс заживления был быстрее.

Оказание неотложной помощи

Доврачебная помощь оказывается по следующему алгоритму:

1. Вызывают бригаду скорой помощи.

2. Останавливают кровотечение, накладывают чистую тугую повязку и закрывают её целлофаном или клеёнкой так, чтобы она была герметичной.

3. Аккуратно пострадавшего переводят в полусидящее положение.

4. При потере сознания больного приводят в чувство, поднеся к носу вещество с резким запахом — краска, бензин и прочее.
5. Устраняют сильные болевые ощущения с помощью анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
6. Больного после оказания помощи не бросают до тех пор, пока к нему не прибудут квалифицированные медицинские работники.

Описание симптомов закрытого типа

Признаки закрытого пневмоторакса включают в себя болевой синдром, дыхательную недостаточность, проблемы с кровообращением, выраженность которых зависит от количества воздуха, скопившегося в плевральной полости.

Болезнь чаще всего манифестирует неожиданно для самого пациента, но в 20 процентах всех случаях определяется атипичное и стертое начало. При наличии небольшого количества воздуха признаки заболевания не проявляют себя, а ограниченный пневмоторакс диагностируется при проведении плановой флюорографии.

При наличии среднего либо тотального закрытого пневмоторакса признаки следующие: колющие боли в грудной клетке, переходящие в область шеи и рук. Пациент принимает положение, которое приносит меньше всего боли – садится, опирается руками на кровать, а его лицо покрывается холодным потом. По мягким тканям шеи, туловища и лица проходит подкожная эмфизема, которая обуславливается попаданием лишнего объема воздуха в подкожную клетчатку.

При развитии напряженного пневмоторакса состояние больного очень тяжелое. Пациент проявляет беспокойство, он чувствует страх из-за удушья, начинает ловить воздух ртом. Значительно увеличивается давление, окрашивается кожа лица, может появиться коллаптоидное состояние. Описываемые симптомы связаны с полным коллапсом легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Если не оказать пациенту своевременную помощь, то пневмоторакс в результате может привести к асфиксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности .

Причины закрытого пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс может возникать по разным причинам.

По этиологическому признаку закрытые пневмотораксы классифицируют на:

1. Травматические.
2. Спонтанные (первичные и вторичные).
3. Ятрогенные.
4. Искусственные.

В большинстве случаев причиной закрытого пневмоторакса являются повреждения грудной клетки, которые возникают при:

• дорожно-транспортных происшествиях, чаще всего автомобильных;
• синдроме длительного сдавливания;
• падении с высоты;
• производственных и бытовых травмах;
• огнестрельных и других ранениях груди.

Закрытый пневмоторакс может произойти без видимой внешней причины. Спонтанные первичные закрытые пневмотораксы в 2/3 случаев развиваются на фоне заболевания неясной этиологии – буллезной эмфиземы, которая до возникновения пневмоторакса не беспокоила пациента.

При этом заболевании альвеолы легких раздуваются, формируя пузырчатые образования с сильно истонченными стенками – буллы. При разрыве такого пузыря воздух из него может попадать в пространство между легкими и грудной стенкой. Если разорвавшаяся булла не имеет сообщения с бронхом, то после разрыва происходит спадение ее стенок. Таким образом, дефект во внутреннем листке плевры, который покрывает всю поверхность легкого, перекрывается, и воздух в межплевральное пространство больше не поступает.

При вторичном спонтанном закрытом пневмотораксе причиной попадания воздуха в полость плевры является имеющееся у пациента заболевание легких (бронхоэктатическая болезнь, вирусная плевропневмония, эмфизема, муковисцидоз, туберкулез, системная склеродермия, саркоидоз, саркома легких).

Часто причинами ятрогенных пневмотораксов являются катетеризация подключичных вен, чрезкожная или чрезбронхиальная биопсия, баротравма при искусственной вентиляции легких.

Отдельным видом закрытого пневмоторакса (некоторые авторы относят его к ятрогенным) является искусственный пневмоторакс, который проводят пациентам с некоторыми легочными патологиями в качестве одного из методов лечения.

Искусственный пневмоторакс накладывают при:

• антибиотикорезистентных формах туберкулеза (если антибиотикотерапия неэффективна в течение 6 месяцев);
• легочном кровотечении (в качестве ургентной помощи).

Независимо от причины выраженность анатомо-функциональных расстройств в организме пациента зависит от количества воздуха, попавшего в межплевральное пространство, и, соответственно, от степени сдавления (коллапса) легкого. Различают коллапсы:

• частичный (легкое сдавлено на 1/3 от своего объема);
• субтотальный (легкое сжато на 2/3 от своего объема);
• тотальный (легкое сжато более 2/3 своего исходного объема).

Спаечный процесс внутри полости плевры может ограничивать распространение воздуха. В результате этого проиходит сдавление только части легкого. Эта патология является частным случаем и называется ограниченным пневмотораксом.

Лечение закрытого пневмоторакса

Первая догоспитальная помощь пациенту с подозрением на закрытый пневмоторакс заключается в:

1. Обезболивании (Промедол или Трамал внутримышечно).
2. Обработке раны раствором антисептика, наложении асептической повязки и холодного компресса (при наличии раны).
3. Придании больному сидячего или полусидячего положения.
4. Наложении кислородной маски.

Пациента с закрытым пневмотораксом необходимо госпитализировать в отделение хирургического профиля, по возможности – в специализированное торакальное. После уточнения диагноза и определения обширности патологии принимается решение о тактике ведения такого пациента.

В таких случаях пациента необходимо наблюдать и проводить консервативную и кислородную терапию. При этом скорость рассасывания воздуха необходимо контролировать, например, ультразвуковым исследованием.

При умеренном нарушении функции дыхания пациентам показано проведение пункции плевры с аспирацией воздуха. Эта манипуляция выполняется в условиях малой операционной после проведения местного обезболивания кожи в месте прокола. Так как воздух в межплевральном пространстве скапливается в его верхних отделах, то плевральная пункция проводится на стороне поражения во втором межреберном промежутке. После отсасывания воздуха из полости плевры легкое должно самостоятельно расправиться.

При обширном пневмотораксе пациентам проводится дренирование межплеврального пространства по Бюлау. Для этого в полость плевры по специальному инструменту – троакару – вводится трубка для дренажа, свободный конец которой погружен в раствор антисептика. По этой трубке из полости плевры будет отводиться воздух. В большинстве случаев ликвидировать закрытый пневмоторакс с помощью этих методов удается за 2-3 суток.

После удаления воздуха пациенту назначается консервативная терапия, направленная на устранение респираторно-гемодинамических расстройств. Если разрежения воздуха в межплевральном пространстве за это время не происходит, пациентам показана видеоторакоскопия, которая одновременно является и диагностической, и лечебной процедурой.

Исход неосложненного закрытого пневмоторакса обычно благоприятный. Ухудшить прогноз для здоровья больного могут осложнения:

• гемоторакс (кровь в полости плевры);
• экссудативный плеврит (при инфицировании плеврального выпота);

• гнойно-септические состояния:

  • эмпиема плевры;
  • гангрена плевры;
  • септицемия;
  • сепсис.
• острая дыхательная недостаточность;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Чаще всего постановка диагноза закрытого пневмоторакса при соблюдении стандартов обследования не вызывает затруднений.

Своевременное обращение пациента в медицинское учреждение позволяет выполнить малоинвазивные манипуляции с максимальным эффектом и минимальным риском для здоровья пациента.